آفت دهان_دکتر ساره خلیفه _متخصص بیماریهای دهان،فک و صورت

Recurrent aphthous stomatitis

زخمهای آفت دهانی مکرر شامل زخمهای دردناک مخاط دهان می شود که بعد از یک تا دو هفته کاملا" بهبود میابند و دوباره در محل دیگری از مخاط دهان بوجود میآیند. در مراجعات بیماران به متخصصین بیماریهای دهان، به کررات دیده می شود که بیمار زخم یا زخمهای موجود در دهان خود را آفت می نامد و حتی با روشهای خود درمانی و خرید داروهای بدون نیاز به نسخه امثال آفتین ژل یا آفتوژل اقدام به درمان آن نموده است. اما در نهایت مستاصل شده و به امید درمان واقعی به متخصص بیماریهای دهان مراجعه نموده است. باید گفت: بسیاری از این زخمها اصلا" آفت نیستند و در  رده بیماریهای دیگر دهان قرار میگیرند و استفاده از آفتین ژل نه تنها باعث بهبودی بیماری نمی شود بلکه با ایجاد بافت نکروزه مشابه سوختگی شیمیایی مخاط، ترمیم را نیز در ان ناحیه به تعویق می اندازد. در این مقاله به معرفی آفت دهان، اینکه چگونه آفت دهان را تشخیص دهیم و درمان کنیم. انواع آفت دهان، چرا دهان آفت میزند؟ دلایل ایجاد آفت دهان وافتراق دیگر زخم های دهان از آفت و راههای سرعت بخشیدن به ترمیم آفت دهان صحبت میکنیم.

در حالی که زخمهای دهانی که واقعا" آفت هستند نیز بسیار شایع اند ، هرچند اتیوپاتوژنز آنها هنوز کاملا" مشخص نیست. کلمه  Aphtha  ریشه یونانی دارد و به معنای زخم است. 

(Recurrent aphthous stomatitis (RAS یکی از شایع ترین بیماریهای زخمی دردناک مخاط دهان است و معمولا" ماهیت عودکننده، زخمهای متعدد و گرد یا بیضی و کوچک دارد. زخمهایی با مارژین محدود و مشخص و بستر زرد یا خاکستری رنگ که بوسیله یک هاله التهابی اریتماتوز احاطه می شود. زخمهای افتی ممکن است اولین بار در کودکی یا در بزرگسالی رخ دهند. 

زخمهای آفت دهان ممکن است اولین بار در کودکی یا در بزرگسالی رخ دهند. زخمهای آفت  دهان با فواصل چندماه تا چند روز تکرار می شوند و به سه دسته تقسیم می شوند: 

1) Minor RAS : 

این دسته از  آفت ها mild و ملایم هستند و شایع ترین دسته هستند. (80%)  این زخمهای آفت دهان سایز بین 8 تا 10 میلی متر دارند و اغلب در مخاط غیر کراتنیزه دهان مثل مخاط لیبیال، باکال و کف دهان بوجود می آیند. 

2) Major RAS :

نام دیگر آن Sutton disease است . اغلب با نکروز مخاط و Periadenitis شناخته می شوند. 10 تا 15 % از آفت ها در این دسته قرار دارند. بیشترین نواحی درگیر لبها، کام نرم و حلق است . مخاط جونده مثل سطح دورسال زبان یا لثه نیز ممکن است گاهی درگیر شود. زخم های ماژور آفتی بالای 6 هفته ممکن است بدون بهبودی بمانند اما بعد از ترمیم اسکار به جا نمی گذارند. 

اگر اینگونه آفتها منفرد باشند می توانند در تشخیص افتراقی با ضایعات بدخیم و SCC قرار گیرند. 

3) Herpeticform RAS :

آفت دهان از نوع هرپتی فرم حالت خوشه ای از زخمهای کوچک متعدد دارد که ممکن است تعداد آنها حتی به 100 عدد هم برسد . سایز هر یک از این زخمها حدود 2 تا 3 میلی متر است . این زخمها می توانند به هم بپیوندند و یک زخم بزرگ تشکیل دهند. این آفت های دهانی  معمولا" ظرف یک تا دو هفته بهبود میابند. همانطور که از اسمشان پیداست نمای مشابه عفونت هرپس (تبخال) دارند اما با این تفاوت که تشکیل وزیکول نمی دهند و بافت حاوی سلولهای عفونی شده با ویروس نخواهد بود ( بافت بیوپسی شده ) آفت های هرپتی فرم در زنان شایع تر اند و نسبت به سایر انواع افت، افراد سن بالاتری هنگام درگیری دارند. 

یکی از عوامل مستعد کننده ابتلا به RAS ( آفتهای دهانی مکرر) ژنتیک است. 40% از بیماران زمینه ارثی خانوادگی را نشان می دهند. این افراد نسبت به افراد قبلی خانواده معمولا" در سنین پایین تری دچار دوره های افت می شوند و بیماری شدید تری را تجربه می کنند. 

ارتباط RAS با آنتی ژن HLA گزارش شده و با نژادها و قومیت ها مرتبط است .

تروما ( آسیب و ضربه) می تواند باعث تحریک و ایجاد آفت دهان شود مثلا" تزریق بی حسی و ورود سوزن، یا مسواک زدن خشن و تروماتیک. بین سیگار ، تنباکو و تنباکوی بدون دود و آفت ارتباطی منفی وجود دارد که ممکن است بعلت افزایش کراتینیزاسیون مخاط و افزایش مقاومت در برابر تروما یا میکرب باشد. 

Nicotine---------> تاثیر بر محور هیپوتالامیک ---------> تحریک ترشح استروئید -----------> کاهش تولید TNF آلفا و IL-6 و IL-1

بعضی از داروها از جمله : داروهای مهار کننده مبدل آنژیوتانسین، نمک های طلا، nicorandil, phenindione, phenobarbital, sodium hypochloride, NSAIDS, مانند propionic acid و piroxicam ممکن است باعث زخمهای دهانی مشابه RAS شوند. 

کمبودهای خونی، فقر اهن و ویتامین B12 و فولیک اسید نیز معمولا" در افراد مبتلا به RAS دو برابر بیشتر دیده می شود. 

بیماری سلیاک یا Gluten Sensitive enteropathy یک بیماری التهابی اتوایمیون روده کوچک است که با مصرف محصولات حاوی گلوتن بدتر می شود ( یک پروتئین موجود در گندم ) سلیاک اغلب همراه با سوء تغذیه، آنمی، دردهای شکمی، اسهالو زخمهای آفت دهانی و گلوسیت و استوماتیت است . RAS ممکن است تنها علامت موجود از بیماری سلیاک باشد. استفاده از رژیم غذایی فاقد گلوتن می تواند به این بیماران کمک کند. 

بنابراین متخصصین بیماریهای دهان باید بیماران مبتلا به RAS را از نظر ابتلا به سلیاک مورد ارزیابی قرار دهند. 

بیماریهای التهابی روده از قبیل Crohn's و ulcerative colitis نیز می تواند با زخمهای شبه افت همراه باشد. مصرف خمیردندانهای حاوی (SLS(Sodium lauryl sulfate نیز در افزایش بروز RAS موثر شناخته شده است . چنانکه با کاهش مصرف این خمیردندانها و جایگزینی آن با خمیردندان SLS-Free در کاهش زخمهای آفتی دهان تا حدودی موثر بوده است . 

تغییرات هورمونال : بویژه در خانمها مرتبط با افزایش RAS در دوره menstruation یا فاز luteal است. هر چند ارتباطی با premenstrual ، بارداری و یا منوپوز نداشته است.

نقش استرس در بروز RAS نیز مثل بسیاری از بیماریهای دهان و فک و صورت پررنگ است. گاهی استرس با افزایش تمایل به انجام پارافانکشن در بیمار و افزایش تروما و تحریک بافتی در بروز زخم شبه آفت موثر است.

ممکن است برخی از زخمهای ایجاد شده در موارد فوق صرفا" زخمهای تروماتیک و شبه آفتی باشند و در دسته RAS قرار نگیرند که افتراق آنها با معاینه دقیق میسر خواهد بود. 

در تحقیقات قدیمی تر گفته می شد :

استرپتوکوک ها و H-pilory به عنوان عوامل میکربی ممکن است در پاتوژنز آفت و یا تحریک بافت به عنوان یک آنتی ژن موثر باشند. قطع یقین عامل اصلی ایجاد RAS هنوز کاملا" مشخص نیست و بسیاری از زخمهایی که در محیط دهان آفت نامیده می شوند، اصلا" در دسته افت و RAS قرار نمی گیرند و نمایی از یک بیماری دیگر با زخمهای دهانی مشابه آفت هستند. اما مطالعات جدیدتر نظر دیگری دارند.

بیوپسی زخم افتی نیز زیر میکرسکوپ نمای غیر اختصاصی دارد و صرفا" جهت رد سایر تشخیص های افتراقی بکار می رود. تشخیص آفت صرفا" با تهیه تاریخچه دقیق و معاینه حرفه ای امکان پذیر است. 

زخمهای عود کننده دهانی یکی از شایع ترین مواردی هستند که متخصص بیماریهای دهان در کلینیک با آن برخورد می کند. موارد متعددی در تشخیص این وضعیت مطرح است از جمله : استوماتیت افتی راجعه، بیماریهای بافت همبند که ضایعات شبه آفت ایجاد می کنند، سندرم بهجت، عفونت راجعه هرپس، اریتم مولتی فرم راجعه، آفت دهان به خودی خود در افرادی که هیچگونه بیماری زمینه ای دیگری ندارند می تواند بروز کند. کمبودهای خونی، اختلالات ایمونولوژیک و بیماریهای بافت همبند ضایعات مشابه آفت ایجاد می کنند. 

آفت تقریبا" 20% افراد جامعه را درگیر می کند ولی با توجه به زمینه ژنتیکی آن، ممکن است در برخی قومیت ها از 5 تا 50 درصد شیوع داشته باشد.  

با توجه به طبقه بندی انواع آفت، به آفت ماژور : Sutton disease و یا Periadenitis mucosa necrotica recurrens می گویند. 

علیرغم تصورات قدیمی، آفت هیچ ارتباطی با ویروس تبخال یا همان HSV ندارد طبق آخرین یافته های علمی تا سال 2015 تئوری ارتباط آفت با عفونتهایی از قبیل استرپتوکوک، هلیکو باکتر پیلوری، VZV, CMV, HHV6, HHV7, مطرح شده است اما هنوز یافته های قطعی دال بر این موضوع وجود ندارند.

اتیولوژی های شناخته شده آفت تا کنون بدین شرح اند:

فاکتورهای ژنتیکی، خونی، ابنورمالیتی های ایمونولوزیک، فاکتورهای موضعی مثل تروما و سیگار و بخصوص اختلال عملکرد ایمنی موضعی طی سالهای اخیر ارتباط آفت با Lymphocytotoxicity,  Anti body - dependent cell mediated cytotoxicity و نقایص لنفوسیتی و تغییرات نسبت لنفوسیتهای CD4  به CD8 مشخص شده است.

مستند ترین یافته ها مرتبط با رابطه آفت با وراثت است بطوریکه آنتی ژن های اختصاصی لکوسیت انسانی (HLAs)  در افرادی که در یک قوم یا نژاد به آفت دچار می شوند مشابه است.

بعضی از وضعیتها مثل استرس یا تغییرات هورمونی نیز باعث استارت زدن آبشاری از سایتوکاین های پیش التهابی علیه مخاط دهان می شوند. در مورد ضایعات شبه آفت که گاهی روی مخاط کراتنیزه نیز رخ می دهند کمبودهای خونی ( آهن سرم، فولات و ویتامین B12 ) می تواند 5 تا 10 درصد موارد به عنوان اتیولوژی مطرح باشد.  زخمهای شبه آفتی در بیماری سلیاک نیز دیده می شوند، فاکتورهای زیر نیز در برخی تحقیقات مرتبط با آفت گزارش شده اند:

اضطراب، استرس روانی، ضربه موضعی، عادت ماهانه، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، آلرژی غذایی

در طبقه بندی انواع آفت نوع  severe دارای زخمهایی با خصوصیات آفت مینور است اما ترمیم آن به درارا می کشد و زخمها به صورت ممتد حضور دارند.