دندانپزشکی افراد سالمند با رویکرد پزشکی_دهان پزشکی_ دکتر ساره خلیفه_متخصص بیماریهای دهان،فک و صورت

Providing Effective Dental Care for an Ageing Population
Gretchen Gibson, Carolin J.Wehler,M Marianne Jurasic.
VHA Office Dentistry, Oral health quality Group, Washington, DC, USA
Boston University Henry M. Goldman School of Dental Medicine, Boston, Ma, USA
فراهم کردن مراقبت‌های دندانی موثر برای جمعیت سالمند:
درمان موثر، نتایج چشم‌اندازهای بیمار و کلینیک را بهبود می‌بخشد. تمرکز این مقاله بر درمان دندانی موثر برای بیماران سالمند است. این دیدگاه و رویکرد باید در تحقیقات، دروس تحصیلی و مراقبت در کلینیک پذیرفته شود.
تحقیقات: بزرگسالان مسن‌تر اغلب در قبال سلامت و موضوعات مالی بار مسئولیت بالاتری دارند که باعث محدودیت آن‌ها در شرکت در مطالعات تجربی (Trial) می‌شود. این به تدارک‌دهندگان مجوزی می‌دهد که تصمیمات مراقبتی را از نتایج تحقیقات سایر گروه‌های سنی برداشت کنند.

به هر حال مدارک الکترونیک ثبت شده در مورد سلامت به محققین امکان می‌دهد که نتایج گسترده تحقیقات در زمینه پزشکی و دارویی اطلاعات دندانی را همسو و همگرا کنند و بدین وسیله بیماران مسن‌تر نیز در پرسش‌های تحقیقاتی شرکت داده می‌شوند.
آموزش: محصلین دندانپزشکی و پزشکی موظف هستند تا مهارت‌های ویژه در رابطه با سالمندان را بیاموزند. این موضوع آموزش و استفاده فعال از مفاهیم را می‌طلبد. مفاهیمی مثل سلامت کلان و نتایج بیمارمحور.
تدارک مراقبت‌ها: مراقبت موثر برای سالمندان یعنی مراقبت صحیح و درست (مراقبت درست برای بیمار در زمان درست).
درمانگران باید ابتدا آموزش ببینند و سپس به صورت فعالانه در رویکرد میان‌رشته‌ای برای اطمینان از برقراری خوب سلامت دهان در بیماران مسن‌تر شرکت کنند.
مراقبت موثر اینگونه تعریف می‌شود: مراقبتی که به نتایج خوب دست می‌یابد و به یک بیمار کمک می‌کند تا کیفیت زندگی را حفظ کند و همچنین مراقبت‌ها باید بر پایه بهترین اسناد در دسترس بنا شده، باشد.
مخصوصا یک درمان موثر درمانیست که:
• در دسترس باشد.
• هدفمند باشد .
• بطور مناسبی توصیه شده باشد.
• برای آن توافق شده باشد.
در برخی نظام‌ها کلمه (Efficacy) و اثربخشی (Effectiveness) هم‌معنا هستند، اما در نظام مراقبت و سلامت این دو تعاریف بسیار متفاوتی، بخصوص در کلمات تحقیقاتی در تحقیق سلامت دارند.
اثر (Efficacy) می‌تواند به عنوان بیانگر، روشن‌کننده و تعیین‌کننده تلقی شود، که مثلا آیا یک اختراع درست کار می‌کند؟ و اغلب در شرایط ایده‌آل بررسی می‌شود.
اثربخشی(Effectiveness) در مقابل به عنوان یک آیتم عملگرا و مفید در جهان واقعی ( و نه در شرایط آزمایش تجربی و ایده‌آل) تلقی می‌شود.
در این مقاله ما در مورد اثربخشی تحقیقات و مراقبت اثربخش صحبت می‌کنیم و این دیدگاه قدرتمندانه در مورد نظریاتی که در مراقبت از سالمندان بحرانی و مهم هستند، توضیح می‌دهیم.
درمان دندانپزشکی اثربخش یک حس وسیع‌تر است که شامل کیفیت زندگی، سواد سلامت، انتخاب بیمار، همه آنچه که به نتایج مثبت جامع‌نگر منجر می‌شود و همینطور بهبود سلامت دهان برای جمعیت سالمند جهان است.
دیدگاه اثربخشی نباید فقط یک برنامه‌ریزی کلینیکی باشد بلکه به عنوان بخشی از یک زنجیره باید تلقی شود. تحقیقات اثربخش، تحصیلات و آموزش سلامت دهان اثربخش و مراقبت‌های کلینیکی اثربخش همگی باید به جای خود باشند تا نتیجه مورد نظر برای بهبود سلامت دهان یک جمعیت سالمند حاصل گردد.
هر یک از این سه حوزه در خلال حرفه‌ی دندانپزشکی، دو حوزه دیگر را آگاهانه برای بهبود مستمر مراقبت‌های فراهم شده برای افراد سالمند، هدایت می‌کند.
اهداف این مقاله توضیح خلاصه این سه جنبه‌ از درمان اثربخش است و به علاوه توضیح می‌دهد که این سه چگونه می‌تواند حرفه دندانپزشکی را به سوی بهبود و سلامت دهان جمعیت سالمند سوق دهد. همچنین استراتژی‌هایی که می‌تواند هر یک از این بخش‌ها را ارتقا دهد را فراهم می‌کند.
تحقیقات اثربخشی:
تحقیقات اثربخشی، عملگرا یا واقع‌گرا (Pragmatic) نامیده شده‌اند و باید در دنیای واقعی سودمند باشند. این در تضاد با تحقیق تاثیر (Efficacy) است، آنچه که توانایی یک درمان را در فراهم کردن نتیجه مطلوب ارزیابی می‌کند. تحقیقات تاثیری (Efficacy) اغلب شاخص‌های مشمول بسیار اختصاصی دارند. به گونه‌ای که بیماران با بیماری همزمان از تحقیق خارج می‌شوند.
بطور تاریخی، مطالعات تاثیری، حتی زمانی که خوب طراحی شده‌اند، مطالعات تجربی کنترل‌شده تصادفی باریک طیفی (RCTS :Narrow Randomized Controlled Trials) هستند و تعداد زیادی از افراد سالمند که همزمان بیماری زمینه‌ای و مشکل دندانی داشته‌اند از آن‌ها حذف می‌شوند. به عبارت دیگر بیماران مسن اغلب بار بیشتری از متغیرهای خروجی (Exclusion Variable) را متحمل می‌شوند.
در سال 2016 امر درمان، موسسه ملی سلامت را برای بروزرسانی سیاست‌هایش در وارد کردن همه گروه‌های سنی از جمله سالخوردگان در تحقیقات، مورد مطالبه قرار داد. هرچند این موضوع همچنان دشوار به نظر می‌رسد، در شرایطی که طبق معیارهای ورود و خروج نمونه‌ها مطالعه‌های RCT از مطالعه حذف شده‌اند.
تحقیقات اثربخشی (Effectiveness) که با استفاده از داده‌های الکترونیک جمع‌آوری شده، در حوزه سلامت که قبلا ثبت شده است انجام می‌شوند. (EHR Data) یکی از راه‌های استفاده از نمونه‌های سالمند در تحقیقات است. این مجموعه‌های اطلاعات اجازه آنالیز نتایج آزاد مثل نیازهای درمانی آینده را همراه با اجازه بررسی تعداد بسیار زیادی از فاکتورهای مداخله‌گر همزمان در نتایج، می‌دهد.
استفاده از اطلاعات گذشته الکترونیک کمک می‌کند بین مطالعات ارزیابی‌کننده رضایت بیماران و بررسی‌کننده کیفیت زندگی مقایسه صورت بگیرد و تصویر کامل‌تری از نتایج مورد مطالعات بدست آید. بیماران و ارائه دهندگان درمان باید به اطلاعات مربوط به ضررهای احتمالی درمان دسترسی داشته باشند.
در RCTهایی که در محدوده باریک‌تری انجام می‌شوند، نتایج منفی ممکن است نادر باشد. در مطالعات اثربخشی وسیع الطیف‌تر، این فرصت وجود دارد که نه تنها اتفاقات نادر شناسایی شود بلکه فاکتور‌های همراهی که قویا مرتبط با درمان و نتایج منفی به طور همزمان هستند، هم قابل مشاهده‌اند.
استفاده از چنین تعداد وسیعی از بزرگسالان مسن اغلب در مطالعات تاثیری(Efficacy) حذف می‌شود و اجراکنندگان مطالعه ناگزیرند تصمیمات کلینیکی را از بین مطالعات Cohort در افراد جوان‌تر استخراج کنند. یک مثال خوب برای این موضوع، استفاده از انواع ترکیبات فلوراید موضعی برای توقف پوسیدگی در بزرگسالان است.
در گروه مورد بررسی بزرگسالان تعداد نمونه‌ها کمتر است و در مقابل گروه بسیار وسیع‌تری از مطالعات توقف پوسیدگی را در دندان‌های شیری و گاهی دندان‌های دائمی در کودکان بررسی می‌کنند. فقط 2 مطالعه در بزرگسالان پوسیدگی عاج ریشه را بررسی می‌کند. بنابراین ما ناگریزیم مزایای فلوراید دیامین نقره در بزرگسالان را فقط در پوسیدگی تاج دندانی جستجو کنیم. در حالی که اغلب ما موافقیم که محیط دهان یک فرد 57 ساله می‌تواند کاملا متفاوت با محیط دهان یک فرد 7 ساله باشد. طبق اسناد بیشتر اتحادیه دندانپزشکی آمریکا (ADA)، درجه قابل استناد بودن مدارک علمی در خصوص خاصیت پیشگیری‌کننده از پوسیدگی ریشه در بزرگسالان، در حد Expert Opinion یا نظر حرفه‌ای است و باید به نتایج مطالعات در کودکان رجوع شود.
اگرچه داده‌های ثبت‌شده سلامت بصورت الکترونیک و جامع اجرایی یک روش به صرفه برای هدایت مطالعات اثربخشی کلینیکی در جمعیت سالمند است ولی کاملا خالی از چالش‌های مرتبط با آن نیست. یک مانع بزرگ نبود استاندارد برای جمع‌آوری متغیرهای قابل مقایسه و عدم استفاده از کدهای تشخیصی برای مستندسازی علت درمان ارائه شده است و این امر ناتوانی در مرتبط کردن تحقیقات اثربخشی سلامت پزشکی و دندانپزشکی می‌باشد.
برخی موارد موجود که مراقبت‌های دندانی انجام می‌دهند مثل سلامت پارتنرها و دپارتمان امور پیشکسوتان و کهنه سربازها، تاخت و تازهایی در این دامنه با به حساب آوردن داده‌های تشخیصی داشته‌اند. دندانپزشکی دپارتمان امور پیشکسوتان (VA: veterans affairs) فرمان داد که از طبقه‌بندی بین‌المللی کد‌های بیماری (ICD) 10/9 و کدهای تشخیصی اولیه در آغاز ثبت‌ داده‌های الکترونیک دندانی استفاده شود. برای تسهیل ثبت داده‌ها و مستند کردن علت انجام یک درمان خاص اجرا شده، ارائه‌دهندگان به یک لیست انتخاب سریع به وسیله اغلب کدها دسترسی دارند. به هر حال اشاره شده است که کدهای بیماری (ICD)-10 ممکن است به اندازه کافی اختصاصی نیست و همه تشخیص‌های دندانی و دهانی را پوشش نمی‌دهد. یکی دیگر از چارچوب‌های تشخیصی که می‌تواند استفاده شود(SNODENT  (Systemized Nomenclature of Dentistryاست و می‌تواند واژه‌های استانداردی را برای بیماری‌های دندانی فراهم کند. با این حال این چهارچوب از لحاظ کیفیت موضوع مورد انتقاد است و بسیاری از واژه‌های تشخیصی بدون تعاریف کافی ارائه می‌شوند. علاوه بر این هدف ائتلاف مدارس دندانپزشکی و ائتلاف تکنولوژی اطلاعات مربوط به سلامت دهان COHRI (Consortium for Oral Health Related Informatics)، این بوده است که یک فرهنگ لغت تشخیصی دندانپزشکی استاندارد را به جای فرمت‌های نوشتاری آزاد و بدون ساختار و تاریخ در مدارس دندانپزشکی، گسترش داده و اجرائی کنند.
درنهایت کلیه تحکیم و تنظیم حجم بالای داده‌ها ازEHR مطالعات اثربخشی سلامت نیازمند استانداردسازی فرآوری اطلاعات است که این امکان را فراهم می‌کند تا داده‌ها از منابع جداگانه به صورت فرمت قابل مقایسه درآید.
با وجود چالش‌ نبود داده‌های تشخیصی درEDR یک مطالعه Review دریافته است که استفاده مجدد از داده‌های الکترونیک در تحقیقات دندانپزشکی در مراحل اولیه خود است. اما به سرعت در حال افزایش است.
یک مطالعه نقشه‌برداری اطلاعات مشخص کرد که تعدادی از عناصر داده‌ها که ناچیز هم نیستند در اطلاعات ثبت‌ شده دندانپزشکی عمومی، می‌تواند به صورت کلی یا قسمتی از آن‌ها، در مطالعات تحقیقاتی نقشه‌برداری شوند و به وسیله مطالعات شبکه‌ای تحقیقاتی با بیس تجربی هدایت شوند.
اخیرا امکان‌پذیر بودن استفاده از مطالعات اثربخشی دندانپزشکی EDR از درمان‌های متعدد برای هدایت مطالعات طولانی مدت و ارزیابی نتایج درمان در شبکه درمانی National Dental Practice-Based Research، اجرائی شده است. درست مثل VA.Dentistry (Veterans Affairs) یا امور دندانپزشکی پیشکسوتان.
از آنجایی که طرح‌های EDR به استنتاج و گسترش دامنه اطلاعات نامتناقض ادامه می‌دهند باید تمام سیستم‌هایی که می‌تواند به گرفتن اطلاعات برای کاربردهای بعد در تحقیقات بپردازد را شامل شوند. مثل گسترش کیفیت به صورت خلاقانه.
ارقام اندازه‌گیری شده ساده مثل موارد خود اظهاری فردی از سلامت دهان می‌توانند مارکرهای ارزشمندی در بررسی تغییرات فردی یا جمعیتی در طول زمان باشد.
تسهیلات سلامت دهان در دندانپزشکی، پزشکی و مدارس سلامت متحد:
برای فراهم کردن مراقبت‌های موثر برای بیماران همه سنین، آموزش‌های دندانپزشکی شامل تکالیفی از آموزش مهارت‌هایی است که اختصاص جمعیت مورد خدمت از جمله بیماران سالمند می‌شود.
استراتژی‌های پیش‌دکترا به وسیله کمیسیون‌های اعتبارسنجی دندانپزشکی (CODA) در آمریکا ظرفیت و توانایی این را دارد که شامل مسن‌ترها و بیماران سالمند توافق شده به عنوان بخشی از جمعیت کلی شوند. اما اختصاصی برای جمعیت سالمند نیستند.
در سال 2017،Ettinger وهمکارانش تحصیلات دانشجویان دندانپزشکی سالمندان را ارزیابی کردند و متوجه شدند در حالی که همه مدارس دندانپزشکی آمریکا محتوای آموزشی (مخصوص سالمندان) دارند، تنها ٪57 آن‌ها محتوای کلینیکی و عملی مخصوص سالمندان دارند.
این نکته حائز اهمیت است که همه کارآموزان دندانپزشکی در معرض مسائل محیطی، اجتماعی و پزشکی، که در مورد طرح درمان‌های دندانپزشکی و تدارک مراقبت‌های ویژه بالغین سالمند اطلاع‌رسانی می‌کند، قرار بگیرند.
جهت ارزیابی ورود مباحث دندانپزشکی سالمندان در آموزش‌های پسا‌دکترا، Mueldener و همکارانش نگاهی به ورود مراقبت‌های سالمندی در دندانپزشکی عمومی پیشرفته در آمریکا داشتند. آن‌ها دریافتند که ٪29 صلاحیت هسته‌ای آموزش در مورد سالمندان را داشتند.
آموزش پیشرفته یا اختصاصی در زمینه آموزه‌های سالمندی یا مراقبت دندانپزشکی تخصصی در کشور‌های جهان شامل استرالیا نیوزلند، برزیل، ژاپن، انگلیس و... آغاز شده است.
به هر حال ایالات متحده آمریکا هنوز این امور تخصصی از دندانپزشکی را به عنوان یک تخصص دندان‌پزشکی به رسمیت نشناخته است. در حال حاظر در دندانپزشکی مدرن، آموزه‌های رزیدنتی درباره دندانپزشکی سالمندان به وسیله CODA مورد توجه قرار دارد.
در آمریکا نیازی مبرم به خلق مسیرهایی برای هر دو گروه محصلین و محققین در محدوده دندان‌پزشکی سالمندان و تولید برنامه‌های تحصیلی پیشرفته به عنوان اولین قدم وجود دارد.
یکی از راه‌های آدرس‌دار کردن دندانپزشکی سالمندان در کوریکولوم، استفاده از مراقبت‌های مبتنی بر اسناد Evidence-Based است. این دیدگاه تعریف‌شده توسطADA بسیار شبیه به دیدگاه آژانس تحقیقات مراقبت سلامت و کیفیت تعریف‌شده از منظر ترجمه اثربخشی و ادغام قضایی و یکپارچگی بهترین اسناد از مداخلات کلینیکی است و مطابق با وضعیت دهانی و پزشکی بیماران و تاریخچه مهارت‌های دندانپزشک و اولویت نیازهای درمانی بیماران می‌باشد.
دندانپزشکی منحنی تاریخی از یک مدل جراحی در برابر یک مدل پزشکی دارد. بیش از 10 سال قبل Garcia و همکارانش از یک الگوی هم‌نوا بصورت شیفت از مدل جراحی به مدل پزشکی مراقبت دندانپزشکی خبر دادند. همراه با ادغام بسیاری از پیشرفت‌های پیشگیرانه در دندانپزشکی.
دندانپزشکی سالمندان یک دیسیپلین ایده‌آل برای ادغام تدریس با دیدگاه مبتنی بر اسناد علمی است. بهره‌مندی از رویکرد کمتر تهاجمی (مثل دهانشویه فلوراید نقره و یا برداشت انتخابی پوسیدگی و فلورایدتراپی در مطب) برای بیمارن آسیب‌پذیر سودمند است و استاد علمی خوبی دارد که باید مورد تفکر و بهره‌مندی قرار گیرد.
به هر حال این مدل پزشکی از درمان، ارائه دهندگان را مجبور می‌کند که از مدل جراحی خود خارج شوند و این دقیقا همان جایی است که درمان عملی و تحصیلات علمی یکدیگر را ملاقات می‌کنند. ادامه آموزش برای درمانگران فعلی محل ضروری دیگری برای مراقبت‌های پیشرفته مخصوص افراد سالمند است.